Що вносити в ЕСОЗ при гострому тонзиліті — і де проходить межа між R76, R72, R74 та інфекційним мононуклеозом.
СМД №1328 по тонзиліту не дає схем терапії: він відсилає до окремого документа — Уніфікованого клінічного протоколу «Тонзиліт», затвердженого наказом МОЗ України від 06.04.2021 №639. Що він дає натомість, і що є нормою для кодування:
«АЛЗ не призначається без підтвердження або задокументованої та обґрунтуваної підозри на бактеріальну етіологію» і «70–80 % випадків викликаються вірусами та не потребують АЛЗ» — дослівні формулювання додатка 2.
Отже ключове рішення тут не «який антибіотик», а чи виконано критерій R76 і чи є доказ бактеріальної етіології для R72. Блок 2 розводить ці коди, блок 3 дає формулювання для задокументованої відмови.
Довідник ЕСОЗ eHealth/ICPC2/reasons. Фіксує те, з чим прийшов пацієнт — не те, що ви виявили при огляді.
Довідник eHealth/ICPC2/condition_codes. Рівно один первинний діагноз.
Критерій R76 — це три умови разом, а не «горло червоне і мигдалики великі». Біль у горлі або лихоманка, ПЛЮС мигдалики червоніші за задню стінку глотки, ПЛЮС або гній на набряклих мигдаликах, або збільшені болючі регіонарні вузли. Якщо третьої умови немає — це R74, і антибіотик не обговорюється.
Довідник eHealth/ICPC2/actions — коди процесів ICPC-2.
LOINC за переліком, затвердженим наказом МОЗ від 21.03.2025 №511.
Чого в переліку немає. Позиції для швидкого антигенного тесту на β-гемолітичний стрептокок групи А і для культурального дослідження мазка з горла у переліку №511 не знайдено. Факт проведення тесту кодується дією −33, результат фіксується текстом. Це обмеження переліку, не помилка кодування.
Рубрика 28 — «Обмеження функції / непрацездатність» — є в кожному розділі ICPC-2. Код збирається як літера розділу + 28, і літеру визначає система органів, через яку втрачено функцію.
| Код | Коли |
|---|---|
| R28 | Основний для цього епізоду. Обмеження функції через проблему дихальної системи. |
| A28 | Коли провідним є загальне нездужання, лихоманка і слабкість — типово при мононуклеозі. |
| H28 | Якщо непрацездатність зумовлена ускладненням з боку вуха. |
Критерій за ICPC-2-E: обмеження функції або непрацездатність, зумовлені проблемою відповідної системи. Повний ряд літер: A B D F H K L N P R S T U W X Y Z.
Код ICPC-2 −28 живе у взаємодії (Encounter) — як діагноз або причина звернення.
Медичний висновок про тимчасову непрацездатність формується за наказом МОЗ від 01.06.2021 №1066 і оперує категорією непрацездатності, а не кодами ICPC-2. Як саме ваша МІС їх зв'язує — перевірте на одному тестовому пацієнті.
Продовження понад 5 календарних днів потребує нового висновку за результатами особистого огляду (наказ №1066). Перед тим, як спиратись на це в суперечці, відкрийте чинну редакцію.
Окремо про мононуклеоз. Це найдовша непрацездатність у цьому епізоді, і вона тримається не на болю в горлі, а на вираженій слабкості, яка зберігається тижнями після нормалізації температури. У формулюванні опису це варто сказати прямо, інакше тривалість виглядає невиправданою.
Опис має розповідати про втрачену функцію, а не повторювати діагноз. «Гострий тонзиліт» не є описом непрацездатності.
Ці формулювання не нормативні. Вони не затверджені жодним документом, це робочі зразки стилю. Опис, що не відповідає стану конкретного пацієнта, гірший за коротку власну фразу.
Спільне ядро для всієї серії: розділи II–III СМД №1328. Ці правила діють незалежно від того, який це епізод.
Це не валідатор. Документ не бачить ЕСОЗ і не може перевірити, чи прийме система запис. Він показує, який код чому відповідає; рішення за лікарем.
Схеми терапії тут не наводяться, бо СМД №1328 їх для тонзиліту не містить. За схемами йдіть у УКПМД «Тонзиліт», наказ МОЗ №639 від 06.04.2021 — і перевірте його чинну редакцію, бо це документ 2021 року.
Стабільне і летюче. Класифікація ICPC-2 не змінюється десятиліттями, нормативка навколо неї — постійно. Дата «станом на» вгорі стосується саме нормативної частини.