Що вносити в ЕСОЗ при гострому бронхіті — і як відрізнити його від пневмонії аускультативно, а не рентгенологічно.
У додатку 2 до СМД навпроти гострого бронхіту стоїть один рядок, і це найкатегоричніше формулювання всього документа:
Терапія АЛЗ не показана
Не «не призначається рутинно», як при тонзиліті, фарингіті й риносинуситі. Не «рішення індивідуальне», як при отиті. Просто не показана — без винятків, без умов, без «за потреби».
Тому вся робота в цьому епізоді — це (1) переконатись, що це справді бронхіт, а не пневмонія, і (2) задокументувати відмову від антибіотика так, щоб вона трималась при перевірці призначень. Перше — блок 2, друге — блок 3.
Довідник ЕСОЗ eHealth/ICPC2/reasons. Фіксує те, з чим прийшов пацієнт.
Довідник eHealth/ICPC2/condition_codes. Рівно один первинний діагноз.
Критерії ICPC-2-E розводять їх не рентгеном, а характером аускультативної картини:
| R78 — бронхіт | R81 — пневмонія | |
|---|---|---|
| Критерій | Кашель і лихоманка ПЛЮС розсіяні або генералізовані патологічні зміни над легенями: свист, грубі хрипи, сухі басові, вологі | Ознаки легеневої консолідації |
| Що слухаєте | Дифузно, з обох боків, змінюється після відкашлювання | Локально: притуплення перкуторно, бронхіальне дихання, крепітація на обмеженій ділянці |
| Антибіотик | Не показаний | Показаний, схеми в окремому кодувальнику |
У немовлят (бронхіоліт) критерій R78 інший: задишка і гіперінфляція, а не хрипи й лихоманка.
Практичний висновок: якщо ви чуєте дифузну картину, яка змінюється після кашлю, рентген не потрібен, і антибіотик не потрібен. Якщо чуєте локальну — потрібні обидва.
Довідник eHealth/ICPC2/actions — коди процесів ICPC-2.
LOINC за переліком, затвердженим наказом МОЗ від 21.03.2025 №511, і коди НК 026:2021 для візуалізації.
Рубрика 28 — «Обмеження функції / непрацездатність» — є в кожному розділі ICPC-2. Код збирається як літера розділу + 28, і літеру визначає система органів, через яку втрачено функцію.
| Код | Коли |
|---|---|
| R28 | Основний для цього епізоду. Обмеження функції через проблему дихальної системи. |
| A28 | Коли провідним є загальне нездужання, лихоманка і слабкість. |
Критерій за ICPC-2-E: обмеження функції або непрацездатність, зумовлені проблемою відповідної системи. Повний ряд літер: A B D F H K L N P R S T U W X Y Z.
Код ICPC-2 −28 живе у взаємодії (Encounter) — як діагноз або причина звернення.
Медичний висновок про тимчасову непрацездатність формується за наказом МОЗ від 01.06.2021 №1066 і оперує категорією непрацездатності, а не кодами ICPC-2. Як саме ваша МІС їх зв'язує — перевірте на одному тестовому пацієнті.
Продовження понад 5 календарних днів потребує нового висновку за результатами особистого огляду (наказ №1066). Перед тим, як спиратись на це в суперечці, відкрийте чинну редакцію.
Пастка тривалості. Кашель після гострого бронхіту нормально тримається три–чотири тижні, і це не є підставою ні для антибіотика, ні для продовження непрацездатності на весь цей час. У більшості випадків людина працездатна задовго до того, як кашель зникне. В описі варто казати не «кашель зберігається», а що саме людина не може робити.
Опис має розповідати про втрачену функцію, а не повторювати діагноз.
Ці формулювання не нормативні. Вони не затверджені жодним документом, це робочі зразки стилю. Опис, що не відповідає стану конкретного пацієнта, гірший за коротку власну фразу.
Спільне ядро для всієї серії: розділи II–III СМД №1328.
Це не валідатор. Документ не бачить ЕСОЗ і не може перевірити, чи прийме система запис.
Це не про загострення ХОЗЛ. Загострення ХОЗЛ — окрема позиція додатка 2 з власною схемою й окремим кодом R95. Якщо у пацієнта ХОЗЛ, цей кодувальник вам не той.
Це не про астму. «Wheezy bronchitis» за ICPC-2-E належить до R96, не до R78.
Стабільне і летюче. Класифікація ICPC-2 не змінюється десятиліттями, нормативка навколо неї — постійно.